又爆洗腎機接錯管

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【本報台中訊】國內醫院血液透析(洗腎)未用逆滲透水(RO),錯接自來水醫療疏失連環爆,醫界龍頭台大醫院五月二十五日驚爆洗腎錯接自來水,台中市中國醫藥大學附設醫院昨證實,二月間也曾發生類似狀況,未通報衛生局。台中市衛生局昨展開調查院方是否違反醫療法相關規定查處。
中國附醫昨天聲明,「本院神經加護病房曾於今年二月發生一起移動式逆滲透水處理異常事件,當下已立即針對此事件進行檢討改善,並完成病人安全通報,而後續密集追蹤病情,未有病人因此事件而產生傷害。」
台中市衛生局昨天獲報到場調查,中國附醫神經加護病房在今年二月二十三日晚間六時三十八分,收治一名需要洗腎的女重症病患,由洗腎室人員跨科室支援,以移動式洗腎機協助病患洗腎近四小時。
衛生局查出,根據院方人員說法,加護病房內出水是自來水,必須接一部逆滲透淨水機器,與洗腎室出水就是逆滲透水不同,因此誤接自來水,直到隔天凌晨三時三十分,大夜班護理師清點洗腎設備,發現少了一部逆滲透機器,才發現這名女病患未接逆滲透設備。
台中市衛生局醫事管理科長楊敏慧說明,院方在事發後,已針對病人安全系統,做內部的通報,以及檢討報告,院方也立即將加護病房自來水出水口接頭由母頭改成公頭等防呆裝置,避免再發生錯誤。
楊敏慧指出,院方沒有主動通報衛生局,衛生局在昨天獲報之後,即緊急派員到場,追查院方是否有行政等疏失,並也要求院方追蹤這名重症病患健康狀況,同時更要求院方針對跨科醫護人員再教育,建立標準作業流程。

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