社論–普悠瑪翻車的教訓

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造成兩百多人死傷的台鐵普悠瑪出軌翻車事件,經行政院調查小組初步調查,判斷是轉彎時超速,時速高達一百四十公里,規定時速是七十五公里,當時列車防護系統(ATP)已被關閉,未能發揮自動減速功能,司機員遭地檢署以業務過失致死罪嫌聲請羈押,宜蘭地方法院裁定五十萬元交保,司機員承認關閉防護系統。這是台鐵三十七年來最嚴重的意外事故,台鐵有責任徹底檢討改善。
據目前已揭露的資訊,列車在啟動前已經顯示動力系統有問題,當天下午三時五十七分列車通過雙溪站時,已發現故障,抵達宜蘭時遲了十四分鐘,經過檢查無法修復,原計畫過宜蘭後在花蓮更換編組,司機員可能為了趕時間,未料在新馬站出軌翻覆。宜蘭地方法院說明,列車途經宜蘭境內大溪站附近時,感覺列車加速時動力異常,司機員關閉列車自動防護系統,改以手動目測方式駕駛。規定須於下一站打開防護系統,但因他一直和調度員通話而未打開。司機員也坦承,從瑞芳站開始就發現刻度與儀表和實際車速不符,而且也無法從刻度判讀速度。
從全部過程看,台鐵整個安全維護的SOP都有問題。首先在出發前已經發現動力系統有問題,就應該立即檢修或停駛,怎可讓有問題的車上路。其次在行駛過程中,司機員數度回報有異常現象,卻沒有人力及時檢修。顯見台鐵在機械故障的及時維修方面沒有應變能力,在各站既沒有配置維修人員,即使和司機員通話,也沒有維修人員在場,不知道台鐵面對緊急狀況時是怎麼搶救的。顯然對意外事件沒有看到台鐵具有及時搶修的能力。
依規定關閉列車防護系統後應該啟動雙人乘務,但台鐵並沒有依照這個標準程序作業,若無法加派人力,司機員也要減速並沿線各站呼喚應答。
但台鐵卻說該司機員是運轉副主任,要負責行政職,又要假日開車,工作壓力大,歸根究柢就是人力不足。可見沒有依照標準作業程序,確實是造成意外的重要因素。
司機員的工作壓力大是個老問題,而台鐵產業工會更道出了這次事故的兩大元凶:人員和車輛都面臨極大負荷;也就是說人力不足,車輛養護也不足。這次事故的駕駛原本是七堵的二線主管,因假日司機員人力不足,才由負責排班的尤姓駕駛支援,人力不足是長久以來的問題,不只司機員人力不足,養護人力也嚴重不足,加上加班的需求,列車編組重複使用,排班過密,減少養護時間,當然也會增加機械故障的機率。
除台鐵本身必須維持足夠的人力和車輛必要的養護之外,最怕的就是太多非專業的政治因素干擾,如這次意外之後,有人批評交通部長吳宏謀凍漲票價是個「惡劣的決定」,由於票價凍漲,台鐵虧損當然就無法增加人力。且政治人物經常一聲令下要求這要求那,如事故後,總統要求三天內恢復雙向通車,問題是:人力夠嗎?政治一向介入過多,讓台鐵難為。
這次台鐵的重大事故,必須徹底檢討,同時讓各界了解台鐵在人力匱乏的情況下還必須使命必達的苦處。
政府不能置身事件,只出一張嘴,必須給予足夠的資源,讓台鐵重振雄風,肩負起輸運的重責大任,同時又能保證乘客的安全。

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