技術、人力、制度 六大因素環環相扣

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【本報台北訊】台鐵普悠瑪列車二十一日發生出軌翻覆意外,長達四十三分鐘的通聯紀錄顯示司機員從貢寮、福隆、宜蘭到東山都無法解決,列車「邊開邊修」,直到最後一刻雙方仍在通話,試圖解決動力問題。綜合台鐵多名駕駛、知情人士與專家學者意見,造成出軌翻覆意外的結果,從技術、人力到制度,來自一連串環環相扣的原因。
列車設備故障是最開始的因素。台灣鐵道暨國土規劃學會說,雖然台鐵不斷強調主風泵故障與ATP無關,但台鐵公務報告中不只一次寫到,主風泵壓力與普悠瑪傾斜機制有關,通聯抄件也顯示是主傾斜機制故障。
學會分析,列車速度控制會讓列車上限只有時速一百三十公里,駕駛一直說速度控制系統有問題,若檢察官指列車開到一百四十公里屬實,就代表系統已經有故障,呼籲立即評估暫停普悠瑪列車傾斜功能,以現行自強號速度運轉直到檢修完畢。
在車輛故障的情況下,列車已經誤點,在列車喪失動力下,調度員提醒後面有太魯閣列車緊跟在後,雖未直接要求趕點,卻也未要求降速,無形中增加司機壓力。
最讓外界質疑的是當故障發生時,為何冒著風險行駛。學會指出,列車設備故障、訊號雖常出現,但當列車行駛到龜山頭城段,檢察員提到將在花蓮換車時,代表當時已判斷列車不適當行駛,「為何要撐到花蓮?」
故障問題持續到出軌前,知情人士分析,當列車已靠近新馬站,檢查員詢問主風泵復位開關「BOUN斷路器」能否叫列車長復位,司機員指「一車沒復位、八車復位還是跳開」,而八車斷路器就位在駕駛室後方,駕駛必須轉身操作復位,也代表當時其專注力已不在路線上。
一名駕駛直言,當司機員邊開車、邊修車,又長達四十多分鐘不斷與調度員、檢查員通話,分心的情況下開車容易手忙腳亂,加上事故彎道雖從前二百公尺就須降速至七十五公里,但在那之前筆直的路段可開到一百三十公里,從看到速限標到彎道起點已沒剩幾秒反應,在沒有ATP速控情況下非常危險。

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