實支實付險 恐不再多保多賺

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【本報台北訊】實支實付醫療險可能出現大變革。為貫徹實支實付險「損害填補」原則,金管會擬修改《保險法》,增訂第三十八條之一。就算民眾投保多張實支實付險,但一次理賠金額「不能超過實際醫療支出」;例如買兩張實支實付險、保額各五萬元,一次醫療費用花五萬元,就賠五萬元,「不能兩家都申請,賠十萬元」,即不能因為多保實支實付險而有賺頭。
台灣自二○○七年起,開放實支實付險可接受「副本」醫療收據理賠。由於實支實付險是所有醫療險中「唯一開放」副本理賠險種,再加上低保費、高保障的「高CP值」特色,吸引民眾投保,普及率相當高;有壽險公司的實支實付險占比,占全數醫療險三分之一強。但因為開放「副本」理賠,各大壽險公司幾乎都承認,實支實付險理賠損失率正逐年惡化中。
由於醫療費用日益昂貴,保戶自己或在業務員慫恿下,會考慮投保「雙實支或三實支」甚至更多張實支實付險,想藉多投保來獲得「更多理賠」。例如,事先保二張實支實付險手術保險金都是二十萬元,達文西手術開刀一次花二十萬元,保戶向兩公司申請理賠,可能獲賠四十萬元。
下次公聽會後定案
四年前保險局曾一度想「關上」實支實付險副本理賠大門,因市場反彈太大作罷。此次金管會修正《保險法》,採納學者意見,從母法中增訂條文、正本清源,釐清因為接受「副本」理賠可能衍生的侵蝕保險資源現象。八月底修法公聽會後,目前正由保險局整理修正條文,金管會將再召開一次公聽會後定案。
據保險局草擬的修正版本,將在《保險法》第五節複保險中增訂第三十八條之一,大意是,對同一保險事故,若保戶投保數張健康險與傷害險,申請理賠時,若各公司理賠金額「合計」超過保險公司因保險事故所致費用,可適用第三十八條「善意複保險」規定;即各公司僅就其所保金額負「比例分擔」之責,且賠償總額,不得超過「保險標的價值」(以實支實付險來看,就是不得超過實際醫療支出)。
如何攤賠成為難題
修法通過後,若民眾投保多張實支實付險,在醫療行為後,可能得先向一家公司申請全部費用,再由其他投保公司按比率理賠。壽險業者雖贊同金管會修法導正實支實付險,卻衍生出「各公司如何攤賠」的新問題。
因為《保險法》三十八條主要規範產險理賠,產險商品「一致性高」,實支實付險理賠項目繁雜,各公司商品設計又不一樣,壽險業攤賠難度極高。未來若修法通過,可能還須建立機制,再由子法或行政命令規範。

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