普悠瑪調查報告 政院:司機忙通聯 未降速肇事

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【本報台北訊】針對台鐵普悠瑪翻覆事故,行政院「一○二一鐵路事故行政調查小組」昨天公布初步調查結果。調查小組認為,本次事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異常,「湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞」,只要問題或異常發生當下能夠有效處置,事故就不會發生。
調查小組依據國際間重大運輸事故調查分析常用的「起司理論」表示,若是將組織、設備、程序、人員、環境各代表一片起司,問題或異常代表「起司中的漏洞」,則普悠瑪列車翻覆事故之所以發生,正是「各片起司都有漏洞」,而且湊巧都同時穿過每一片起司的漏洞,「只要當時任一環節能有效處置,事故就不會發生」。
調查小組歸納事故原因:當時列車超過速限(時速七十五公里),以時速一百四十一公里進入半徑三百零六公尺的新馬站彎道,致列車前進方向第一節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆,隨後第二至八節車廂也相繼出軌。
小組表示,事故列車行進中,因主風泵異常,發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動的異常狀況,相關人員採取的運轉決策及應變處置,未排除異常狀況;司機員於列車行進中,同時持續通聯,嘗試排除列車異常狀況,進入新馬站彎道前未依規定減速。又因ATP被隔離,且普悠瑪列車的ATP遠端監視功能未連線,導致相關防護措施均未被執行。
調查小組召集人吳澤成指出,台鐵司機員通常在經過武荖坑溪橋之後就會減速通過新馬站彎道,從武荖坑溪橋到新馬站彎道約一點二公里,時速一百四十一公里的狀況下,約二十多秒就會抵達。司機員「確實那個時間是在做通聯工作,該降速也沒降速」,但是不是因為忙於通聯而沒降速,這部分保留給檢調單位偵辦。
吳澤成表示,後續會針對相關問題檢視,在兩周內提出改善對策,如果是立即性的改善措施,例如新馬站附近鐵軌不夠平整、ATP遠端監控系統接線、普悠瑪改採雙人乘務等,已經要求台鐵馬上改善。

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